けんぽQ&A

扶養に入れたい方の状況により、必要書類が違います。
詳しくは「保険証編」－「被扶養者を追加する」の『被扶養者認定に必要な書類一覧表』をご覧ください。

▶被扶養者認定に必要な書類一覧表

書類の提出先は、各会社の人事担当部門になります。
（保険証の記号が10、250、310、330の方は、SMPビジネスパートナーズ人事事業部）

年収130万円（60歳以上の方は180万円）未満であれば、被扶養者のままとなります。年収から換算すると、108,333円（60歳以上の方は150,000円）が1ヵ月の目安額です。
但し、1ヵ月の目安額を恒常的に超える場合は、年収の基準額を超える可能性が高いため、扶養から外すこととなります。
また、パート先の健康保険に加入する場合は、扶養から外していただくことになります。
　※収入は税控除前の総支給額で算出し、交通費や賞与、各種手当も含みます。

健康保険でいう収入とは、扶養に入れてからの収入を指します。従いまして、扶養に入れる前（1～3月）の収入は含みませんので、4月からの一年間の収入見込額を算出してください。
　※収入は税控除前の総支給額で算出し、交通費や賞与、各種手当も含みます。

給与収入がある方への参考として、年収130万円（60歳以上の方は180万円）から算出した1ヵ月の目安額108,333円（60歳以上の方は150,000円）を、恒常的に超過するかどうかで考えてください。

一時的に給与が多くなる場合は、収入が多くなる月を含む前後数か月間の平均額を算出し、その平均額が目安額より少ない場合は、ある月だけ高額だったとしても、平均して毎月、目安額以下の給与であることになります。

前後数か月間の平均額が目安額より多い場合は、他の月が目安額以下であったとしても、平均して毎月、目安額以上の給与があることになるため、扶養を外すこととなります。

被扶養者の認定申請は予定の段階では申請できません。
退職後、申請に必要な書類一式を人事担当部門へご提出ください。

▶被扶養者を追加する

失業給付の基本手当日額によって取り扱いが変わります。
基本手当日額が3,612円（60歳以上は5,000円）以上の場合は、失業給付が支給されましたら、扶養削除の手続きが必要です。

基本手当日額が3,611円（60歳以上は4,999円）以下の場合は、失業給付の支給中も被扶養者として認定継続となりますので、扶養削除の手続きは必要ありません。

「健康保険資格喪失証明書」や「退職証明書」を先に提出してください。手続きを進めます。「雇用保険離職票」は入手次第、健康保険組合へ提出してください。

単に家族だから、国民健康保険料（税）を払わずにすむからという理由で、家族を当健保に加入させることはできません。
被扶養者にするためには、主としてあなたが生計を維持していることと、年収が130万円（60歳以上は180万円）未満で、被保険者の年収の2分の1以下であることが必要です。

配偶者の父母を被扶養者とするには、主としてあなたが生計を維持していることと、同居していることが条件になります。
したがって、別居している場合には被扶養者にすることができません。この場合は国民健康保険等に加入することになります。

続柄によって別居でも認定できる方と、同居でないと認定できない方がいます。
同居が条件の場合は、扶養から外していただくことになります。
詳しくは「健康保険のしくみ」－「健康保険に加入する人」の『家族：被扶養者』をご覧ください。

同居が条件でなくても、別居後もあなたによって生計維持されていることが必要です。
詳しくは「保険証編」－「被扶養者を追加する」－「もっと詳しく」の『認定対象者と別居されている場合』をご覧ください。

▶健康保険に加入する人

▶被扶養者を追加する

年収130万円未満であれば、被扶養者のままとなります。年収から換算すると、108,333円が1ヵ月の目安額です。
年収130万円から算出した1ヵ月の目安額108,333円を恒常的に超える場合は、年収130万円を超える可能性が高いため、扶養から外すこととなります。
　※収入は税控除前の総支給額で算出し、交通費や賞与、各種手当も含みます。
パート先で健康保険に加入する条件に該当し被保険者となる場合も、被扶養者ではいられませんので、扶養から外す手続きをしてください。

健康保険被扶養者（異動）届と出生した子を含む世帯全員の住民票を事業主（人事担当部門）にご提出ください。
但し、共働き世帯で配偶者を扶養に入れていない方は、優先扶養の確認のため、双方の収入が確認できる書類（源泉徴収票等）の提出も必要です。
詳しくは「保険証編」－「被扶養者を追加する」－「もっと詳しく」の『新生児を申請する場合』をご確認ください。

▶被扶養者を追加する

保険証を紛失した場合は、まず最寄りの警察へ届出ください。
その後、「健康保険被保険者証再交付申請書」に必要事項を記入のうえ、人事担当部門へご提出ください。
　※任意継続に加入されている方は、健康保険組合へご提出ください。

▶保険証をなくした、破損した

扶養削除する際には保険証の返却が必須です。
紛失で返却ができない場合は警察に届出をして、「健康保険被保険者証返納不能届」に必要事項を記入し、「健康保険被扶養者（異動）届【減】」に添付のうえ、人事担当部門へご提出ください。
　※任意継続に加入されている方は、健康保険組合へご提出ください。

▶保険証をなくした、破損した

▶被扶養者を削除する

＜一般社員の方＞
社員の方は事業主に届出いただくと事業主から健保組合へ改姓届が提出されますので、保険証を交付します。
旧姓の保険証は返却して頂きますので、破棄や紛失したりしないようご注意ください。
家族（被扶養者）が結婚された場合は扶養から外すことになりますので、速やかに扶養削除の手続きを行ってください。

＜任意継続に加入されている方＞
「健康保険届出事項変更（訂正）届」に必要事項を記入のうえ、旧姓の保険証を添えて健康保険組合までご提出ください。
家族（被扶養者）が結婚された場合は扶養から外すことになりますので、速やかに扶養削除の手続きを行ってください。

＜一般社員の方＞
引っ越し等で住所が変わられた場合は、保険証の裏面の住所欄の記入については
下記のいずれかの方法により、ご自身で速やかに修正してください。
　・以前の住所に線を引き、余白に新しい住所を記入する。
　・以前の住所の上に白いシールを貼り、新しい住所を記入する。
住所が変わられたことにより保険証を再交付はいたしませんが、住民票住所が変わられたら、「住民票住所変更届」を健康保険組合にご提出ください。（会社への届出は必要です。）


▶住民票住所変更届

▶（任意継続被保険者用）健康保険届出事項変更（訂正）届 

＜任意継続に加入されている方＞ 
「健康保険届出事項変更（訂正）届」に必要事項を記入のうえ、健康保険組合までご提出ください。
その後、＜一般社員の方＞と同じように、保険証の裏面の住所をご自身で速やかに修正してください。
住所が変わられたことにより保険証を再交付はいたしません。

※保険料の納付書や健保組合からのお知らせをご自宅に郵送する際、住所が変わっていると、お手元に届かない可能性があります。　必ず 届出を行ってください。 

「健康保険届出事項変更（訂正）届」に必要事項を記入のうえ、健康保険組合までご提出ください。
その後、＜一般社員の方＞と同じように、保険証の裏面の住所をご自身で速やかに修正してください。
住所が変わられたことにより保険証を再交付はいたしません。
※保険料の納付書や健保組合からのお知らせをご自宅に郵送する際、住所が変わっていると、お手元に届かない可能性があります。
必ず 届出を行ってください。

高額療養費も付加給付も、医療費が高額になった場合の制度です。高額療養費は健康保険法で定められた法定給付で、付加給付は健康保険組合独自の制度です。そのため付加給付の金額や制度の有無も健康保険組合により異なります。

算定は、各診療月ごと、１人ごと、各医療機関ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。

当健康保険組合では必要ありません。病院から届く「診療報酬明細書」をもとに健康保険組合で計算し、支給対象の方には給与と一緒に振込みます。
ただし、70歳以上の方の外来年間合算は「診療報酬明細書」だけでは計算できないため申請が必要です。

健康保険組合へ限度額適用認定申請書を提出してください。交付された「限度額適用認定証」と保険証を併せて医療機関等の窓口に提示すれば、窓口負担額が高額療養費の自己負担限度額までに軽減されます。自己負担限度額は所得により異なります。

条件のよい部屋とは、いろいろ考えられますが、差額がとられるのは、個室または2人部屋だけでなく、3人部屋や4人部屋でも、次のような条件を満たせばよいことになっています。
（1）１病室の病床数が4床以下
（2）病室の面積が1人当たり6.4㎡以上
（3）病床ごとにプライバシーの確保をはかるための設備を備えていること
（4）患者個人用の収納設備や、机、イス、照明の設置 などです。
大部屋をベニヤ板で間仕切りをして個室部屋としたり、また新築だから、日当たりがよいからといった理由では認められません。
なお、差額徴収は患者が特別療養環境室（差額ベッド）を希望することが前提となっています。

健康保険組合では差額ベッド代の補助はありません。
事業所（会社）によっては補助がありますので、各社の人事担当部門にお問合せください。

食事をまったく受けない日があれば、その日の食事療養にかかる負担はありません。入院したときの食費にかかる負担は、1日3食を限度に、実際に提供された回数に応じて負担することになります。

労務不能ではあっても、療養のためではないので、健康保険の傷病手当金は支給されません。
なお、症状が固定し、その障害の程度が国民年金法および厚生年金保険法により定められている障害等級表に該当する場合には、国民年金の障害基礎年金および厚生年金の障害厚生年金あるいは障害手当金（一時金）が支給されます。

傷病手当金を受けるための「仕事につけない」状態は、いままでやっていた仕事ができないことをいいます。つまり、軽い仕事ならやってもさしつかえない状態でも、従来通りの仕事につけない状態といえます。
しかし、勤務先から軽い仕事が与えられるなどで給料が支払われると、収入があるわけですから、傷病手当金は給付されません。

傷病手当金は支給されません。有給休暇は給料等の支払を受けられる休暇です。傷病手当金は、業務外の病気やけがの治療のため仕事につくことができず、給料等をもらえないとき支給されるものです。

夫婦が共働きで、それぞれ被保険者本人になっているときには、妻の加入している健康保険から出産育児一時金を受けることになります。同時に、夫の健康保険から家族出産育児一時金を受けることはできません。

被扶養者の範囲に限られません。本人の死亡の当時、その収入によって生計の一部でも頼っていた人であれば、同一世帯に属していなくても、さらには親族関係がなくてもよいとされています。

葬儀代はもちろんですが、そのほかに霊柩車代、霊前への供物代、僧侶への謝礼なども含まれます。

もらえます。健康保険の死亡の給付では、業務上および通勤途上以外のものであれば、その死因は問われません。

死産の場合は胎児がすでに死亡しているため、被扶養者として認定されませんので「家族埋葬料」は支給されません。
ただし、出産産後数時間で死亡した場合で、その間が被扶養者として認定されれば「家族埋葬料」が支給されます。

被保険者死亡の翌日から、被扶養者の方は当健康保険組合の保険証は利用できません。
健康保険の給付は、たとえ家族療養費でも、被保険者に支給することになっています。被保険者が死亡しますと給付を受けられる人がいなくなりますので、家族への給付は打ち切られることになります。

外傷性が明らかな骨折、脱臼、打撲、捻挫、肉ばなれのみ、健康保険が適用されます。（内科的原因による疾患は含まれません。また、いずれの負傷も慢性的な状態に至っていないものに限られます。）この場合、本人が代金を支払いあとで払い戻しを受けることが原則ですが、受領委任の協定ができているところでは、保険医の受診時と同じように保険証を持参すれば利用できます。骨折、脱臼については、応急手当の場合を除き保険医の同意が必要です。

病気による痛み、原因不明の痛みは健康保険は適用されません。全額自己負担となります。具体例は下記のとおりです。
・慢性に至った外傷性の負傷
・日常生活の単なる肩こりや首こり、加齢からの痛み
・スポーツなどによる肉体疲労
・脳疾患などの後遺症、リウマチ・関節炎などの痛み
・同一部位について医療機関の治療を受けながら、同時に接骨院の施術を受けている場合
なお、通勤中や勤務中の負傷も労働保険の適用となるため、健康保険は利用できません。

健康保険では、外国にいる場合でも給付が受けられることになっています。その方法は、療養費払い（立て替え払い）になりますので、診療内容明細書と領収明細書が必要です。忘れずにもらっておいてください。
ただし、国により治療内容のレベルや治療費は異なりますので、その費用の全てが給付されるわけではありません。詳しくは「海外で受診した」をご覧ください。

この場合の医療費の払い戻しは、どうしてもやむを得ない事情で保険指定医以外の医師にかかったときだけに限られています。あなたの場合、近所に保険指定医がいなかったのでやむを得ずその医師にかかったというのであれば、払い戻しを受けられます。

どちらも移送費と認められません。移送費を受けられるのは、病気やけがにより、医療機関まで移動することが困難で、緊急その他やむを得ない場合であると、健康保険組合が認めたときに限られ ています。

必要な治療はすべて保険でやってもらえます。保険だけでは歯の治療ができないということはありません。
歯科治療に使う金属には、パラジウム合金など比較的安いものから金や白金など非常に高いものまでいろいろありますが、治療上どうしても必要な材料については保険で使えるようになっており、安い費用で適切な治療が受けられるようになっています。
自費診療を希望しないで、すべて保険でできる治療をしてもらいたいときは、「保険でやってください」とはっきり言ってください。

治療用装具などの保険給付の請求権は2年で時効となります。
ただし予防接種の補助申請は、締切が異なります。ご注意ください。詳しくは「予防接種補助」の該当年度の案内をご覧ください。

自動車事故にあってけがをし、健康保険によって治療を受けるときは、できるだけすみやかに提出してください。

そのようなことはありません。自動車事故によるけがでも健康保険でみてもらえます。ただし、その場合は、あなたが加害者に対して持っている治療費についての損害賠償請求権が健康保険組合に移りますので、注意が必要です。
なお、加害者があなたに治療費を支払ったときは、その限度で、健康保険の給付を受けられなくなります。

「労災（労働災害）」とは、業務に従事していたことが原因で生じた災害のことです。
「第三者行為」とは、事故の相手方の加害者が存在する災害のことです。
労災が発生した場合は、各会社の担当部署に連絡ください。労災以外の第三者行為が発生し、医療機関を受診する場合は、健康保険組合に必ず「第三者行為による傷病届」を提出してください。

社員の方が被保険者で、その社員によって扶養されている家族を被扶養者と言います。
社員の方の保険証には「本人（被保険者）」、家族の方の保険証には「家族（被扶養者）」と記載されています。

給料等からは、前月分の保険料が差し引かれます。
保険料は、一般保険料も介護保険料も月単位で計算されますが、事業主が被保険者負担分の保険料を給料等から差し引くことができるのは、前月分の保険料に限られています。このように、前月分だけを差し引くことができると限定されているのは、被保険者の生計を保護するためのものです。
つまり、資格取得した月は、月の途中からであっても１ヵ月分の保険料が翌月の給料から差し引かれ、その代わり、退職などで資格喪失した月の保険料は徴収されません。ただし、月の末日に退職または死亡した場合には、翌月の1日が資格喪失日となりますので、その月分の保険料も徴収されます。
また、賞与についての保険料は、賞与が支給された月に差し引かれます。

具体的には、難病患者の方や重度障害者の方、あるいは働きざかりで脳卒中などに倒れ、寝たきりの状態にある方、がんにかかった方で自宅で最期を迎えたいと希望する方などが対象となります。
なお、要介護状態等にあり、介護保険からも給付を受けられる場合は、原則として介護保険が優先されます。

40歳になって介護保険の被保険者になった場合、健康保険組合で把握できるので届け出は必要ありません。ただし、被保険者が下記の適用除外の条件にあてはまった場合や、逆にあてはまらなくなった場合は、事業主を経由して届け出が必要です。
●適用除外
国内に住所を持たない人
在留資格または在留見込期間3カ月以下の短期滞在の外国人
身体障害者療護施設など、適用除外施設の入所者